Figura 1. Fotografia frontal do doente, onde se observa edema da zona pré-auricular, com calor e rubor, acompanhada de artralgia da ATM direita.

Quando chegou à consulta, o Sr. António vinha acompanhado da sua família, e percebi que havia uma grande preocupação com a evolução clínica. Após uma história médica cuidada e observação do doente, pareceu-me ser um caso de artrite da ATM direita (Fig. 1). O Sr. António trazia alguns exames complementares de diagnóstico (TC e RM). Quando vi os exames fiquei mais convencido de ser uma artrite séptica da articulação temporomandibular. Tive dúvidas em assumir imediatamente o diagnóstico porque é uma entidade que raramente envolve a articulação temporomandibular (ATM). Na minha experiência clínica, nunca tinha visto nenhum caso, apenas tinha lido alguns artigos científicos com casos parecidos ao do Sr. António. Fiquei também preocupado porque nas imagens da TC havia uma grande destruição da ATM direita. (Fig. 2)

Figura 2. Tomografia computadorizada da ATM direita, com avançada destruição do côndilo mandibular.

Sinceramente, tive dúvidas em relação à melhor forma de comunicar esta minha suspeita à família. Tentei ser o mais direto possível, mas otimista quanto ao prognóstico (embora não tivesse ainda seguro da melhor opção terapêutica). Falei com a família que queria discutir com alguns colegas o caso, porque era uma situação complexa, no entanto avancei logo que seria um tratamento cirúrgico. Nesse mesmo final de dia, discuti o caso com os meus colegas da Sociedade Europeia de Cirurgiões da ATM e com dois colegas da Sociedade Americana, mesmo assim não houve um consenso geral. Por me sentir confortável com as técnicas minimamente invasivas, achei que era melhor para o doente avançarmos com uma artroscopia da ATM. O meu objetivo com esta técnica era realizar uma colheita de líquido articular para diagnosticar o microorganismo responsável pela artrite e lavar abundantemente a ATM, para reduzir a carga bacteriana. Por se tratar de um processo avançado tive de fazer algumas biópsias intra-articulares e o aspecto da ATM era de tal forma avançado que cheguei a pensar numa infeção por Mycobacterium tuberculosis, o que não se confirmou. Sendo o resultado da microbiologia da biópsia positivo para Pseudomonas aeruginosa. O antibiograma mostrava que este microorganismo era sensível ao antibiótico amicacina, de modo que ajustamos a antibioterapia neste sentido.

Figura 3. Resultado da microbiologia da articulação temporomandibular direita.

A evolução foi notável e o doente estabilizou a nível clínico e analítico. Com um trabalho de equipa, onde estiveram envolvidos vários colegas de diferentes especialidades:

• Otorrinolaringologia;
• Medicina Interna;
• Infecciologia;
• Imagiologia;
• Neuroradiologia;
• Equipa de reabilitação do Instituto Português da Face;

Conseguimos devolver saúde, sorrisos e boa disposição ao Sr. António de Leiria.

Figura 4. Fotografia do pré e pós tratamento onde se observa uma abertura da boca indolor e uma redução significativa do edema pré auricular.

Figura 5. Fotografia informal 1 mês após o tratamento, reveladora da satisfação do doente com o tratamento.

Por fim, resta-me agradecer ao Sr. António e à sua simpática família, por terem confiado em mim. Agradecer também a todos os colegas envolvidos no caso e à minha equipa do Instituto Português da Face que dá o seu melhor todos os dias, para que os doentes se sintam bem.